Stress, ansia e depressione. Un approccio integrato alla cura


Con Engel negli anni ’50 inizia un nuovo approccio allo studio e alla cura dell’essere umano basato sul modello BioPsicoSociale che si oppone al paradigma riduzionista e organicista presente in medicina e biologia dalla seconda metà del XIX secolo.

L’approccio BioPsicoSociale valuta la persona nella sua interezza e l’assunzione fondamentale di tale modello è che ogni condizione di salute o di malattia sia la conseguenza dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali (Engel, 1977, 1980; Schwartz, 1982). Questo modello si contrappone quindi al modello biomedico tradizionale, secondo il quale la malattia è riconducibile ad una causa biologica primaria escludendo fattori sociali e psicologici.
E’ importante sottolineare come il modello biomedico stia influenzando ancora molto l’attuale ricerca scientifica e abbia plasmato molti concetti entrati nel senso comune delle persone, concetti che tendono a ‘deresponsabilizzare’ le persone di fronte alla propria salute, determinata in modo univoco dal substrato biologico, terreno sul quale solo il medico può intervenire.

Tuttavia, alla luce delle diverse scoperte scientifiche che ci documentano le diverse anomalie all’interno di questo paradigma, stanno nascendo nuovi approcci sempre più integrati e complessi, in grado di mettere in dialogo in modo nuovo i diversi livelli di lettura scientifica su salute e malattia.

Immagine di copertina di Michael Clesle (CC License)

E in questo contesto teorico che nasce la PNEI. Come afferma il prof. Bottaccioli, presidente onorario della SIPNEI (Società Italiana di Psico Neuro Endocrino Immunologia), “La Psiconeuroendocrinoimmunologia ( PNEI) è la disciplina che studia le relazioni bidirezionali tra psiche e sistemi biologici [… ] Con la PNEI viene a profilarsi un modello di ricerca e di interpretazione della salute e della malattia che vede l’organismo umano come un’unità strutturata ed interconnessa, dove i sistemi psichici e biologici si condizionano reciprocamente” (Bottaccioli F. e Bottaccioli A.G., 2017). Seguendo questa prospettiva, quindi, possiamo vedere sotto una luce diversa il come ed il perché diversi ‘dogmi’ del paradigma biomedico non possono più essere accettati acriticamente. Ad esempio, consideriamo il primo pilastro del paradigma biomedico, quello microbico, che con Pasteur ed Ehrlich a cavallo tra la fine dell’800 e l’inizio del 900 ha aperto la guerra contro i microbi. Questo paradigma presenta almeno due anomalie. La prima è che la guerra incondizionata contro i microbi ha comportato una aumentata resistenza dei microbi stessi, causa di malattie minacciose per la vita, la seconda è che è stato scoperto come l’organismo in salute, in realtà, sia ricco di microbi soprattutto nel tratto intestinale, nella mucosa della bocca, nella vagina e nell’epidermide. In altre parole la salute non è dettata dall’assenza di microbi, ma, al contrario, è necessaria una buona convivenza con loro: la disregolazione del microbiota intestinale, ad esempio, è spesso responsabile di malattie che possono influire anche sul sistema nervoso con modificazioni significative sul tono dell’umore.

Il secondo pilastro del paradigma biomedico tradizionale da analizzare è quello dello screening per la prevenzione. Sicuramente alcuni protocolli di screening hanno consentito una diagnosi precoce per alcune patologie, ma la overdiagnosis come nel caso delle patologie tiroidee non ha comportato una modifica al livello di mortalità. Un articolo pubblicato su Jama dalla US Preventive Services Task Force a maggio 2017 conclude che è presente un aumento dell’identificazione dei tumori della tiroide ma l’andamento della mortalità in seguito a questa patologia non è mutato. Alle medesime conclusioni giungono Pinsky PF et al. (2017) in un articolo del 30 marzo 2017 sul New England Journal of Medicine per il cancro prostatico.

Ovvero, ad una maggior capacità diagnostica non segue un miglioramento del trattamento e degli esiti di molte patologie complesse.
La standardizzazione della cura a partire dalla malattia, senza considerare la persona e la sua esperienza di malattia, porta ad una medicina non individualizzata, che produce protocolli di cura che non tengono conto della situazione di salute globale: la medicina odierna è troppo lontana dal paziente.

Per comprendere, quindi, fenomeni complessi quali ansia e depressione alla luce di un approccio bio-psico-sociale, realmente integrato e centrato sulla persona, è necessario superare anche un altro dogma presente storicamente in medicina, dogma demolito da un’altra recente scoperta scientifica: la certezza legata alla presunta impermeabilità della barriera ematoencefalica che prevedeva l’assoluta incomunicabilità del sistema immunitario con il cervello. E’ oggi noto che gli organi circumventricolari del cervello non possiedono la barriera ematoencefalica e che sotto la dura madre è presente un sistema linfatico con specifiche cellule immunitarie.

La comunicazione corpo e cervello è quindi possibile grazie alla permeabilità della barriera ematoencefalica attraverso il torrente circolatorio, ed è bidirezionale, ossia, corpo e cervello si influenzano reciprocamente. Per questo motivo, quindi, un’alterazione del microbota può comportare spesso una ripercussione a livello centrale con quadri sintomatologici di ansia e depressione (Carabotti M. et al., 2015).
Inoltre le citochine infiammatorie, che sono molecole proteiche prodotte da varie cellule e che hanno la funzione di segnale, possono utilizzare sia la via plasmatica sia quella nervosa attraverso il nervo vago. Blalock JE (1989) ha effettuato una scoperta sensazionale: i linfociti, cellule tipicamente immunitarie, hanno recettori sia per gli ormoni sia per i neurotrasmettitori e a loro volta producono sia ormoni sia neurotrasmettitori. Il linfocita, ad esempio, produce TSH, ormone ipofisario che regola il rilascio degli ormoni tiroidei e oltre al TSH produce numerose altre molecole ad attività neuroendocrina.
Psiche e sistemi biologici, inoltre, non sono ‘isolati’, ma immersi in un ambiente di vita che ha un impatto rilevante sulla omeostasi dell’individuo.

Già Selye H. (1936) analizzò quell’ insieme di modificazioni a carico dell’organismo scatenato da stimoli esterni di natura diversa, denominandolo stress. Lo stress è “una risposta generale, aspecifica dell’organismo a qualsiasi richiesta proveniente dall’ambiente” (Selye, 1974). Evidenziando il carattere aspecifico della Sindrome Generale di Adattamento, cioè di quell’insieme di modificazioni a carico dell’organismo in seguito ad uno stimolo, Selye superò l’approccio biomedico tradizionale di allora per il quale una risposta biologica è sempre riconducibile ad una sola causa.

In seguito, negli anni ’80, il fisiologo tedesco Hugo Besedovsky (Besedovsky et al. 1981; 1986) dimostrò che la reazione di stress, con l’aumento della produzione del cortisolo da parte delle surrenali, causa una soppressione della risposta immunitaria.
Attraverso queste scoperte importantissime, comincia a delinearsi il collegamento biologico tra cervello, stress e immunità.
Prima di queste scoperte, ansia e la depressione erano viste come una malattia del cervello così come il diabete lo è del pancreas.

Il 26 aprile 2017 Mc Ewen ha pubblicato su Jama Psychiatry un articolo che illustra come il cervello sia influenzato e modificato dagli stimoli non solo esterni ma anche interni e che a sua volta influenza gli organi interni e non solo il mondo circostante. Possiamo quindi affermare che le associazioni tra stress e depressione sono bidirezionali e predicono ulteriori esperienze di depressione e stress (Lazzari D.. 2013). Le modificazioni e le alterazioni legate allo stress, ed indicate nella letteratura recente come carico allostatico interessano tutta la regolazione dell’individuo da quella centrale (cervello-mente) a quella periferica, seguendo le stesse vie psico-neuro-endocrino-immunitarie della fisiologia (Mc Ewen, 2008).
Quando siamo in presenza di stressor psicosociali attiviamo quindi i vari sistemi di valutazione, cognitivi ed emotivi che influenzano il nostro ipotalamo il quale a sua volta, mediante determinati neurormoni (releasing factors), comunica con l’ipofisi affinché rilasci i vari ormoni che regolano il funzionamento dei nostri diversi organi. L’ipofisi, ad esempio, invia segnali alla midollare del surrene che libera le catecolamine adrenalina e noradrenalina e alla corticale del surrene che secerne corticoidi con produzione finale di cortisolo. Questo sistema retroagisce sull’organismo stesso influenzando sia il sistema immunitario sia il sistema nervoso centrale.

Lo stress è stato dimostrato come aumenti le dimensioni dell’amigdala e diminuisca quelle della corteccia prefrontale e dell’ippocampo. L’ippocampo che a sua volta controlla l’asse dello stress, ha un ruolo centrale nelle esperienze emotive e influenza il sistema cognitivo, soprattutto la memoria. (Mc Ewen et al., 2015).

Possiamo quindi affermare che un evento stressante, caratterizzato una particolare tonalità emotiva, genera una risposta infiammatoria anche livello ippocampale. Si origina ossia un circolo vizioso che si ripercuote in tutto l’organismo attraverso segnali pro infiammatori, quali le interleuchine 1 e 6 (IL1 e IL6) e il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα) che comunicano con tutto il resto del’organismo generando quadri sintomatici quali la colite ulcerosa, il morbo di chron, la fatigue ma anche il diabete di tipo 2 e molti altri ancora (Murdock K.W. et al., 2016). La mente, le emozioni e il corpo quindi non solo interagiscono tra loro ma sono dimensioni diverse di un unico sistema.

La dicotomia cartesiana tra mente e corpo lascia il posto ad una comprensione unitaria dell’essere umano a partire dai macrosistemi psicologico, nervoso, endocrino e immunologico. Quindi, sia il riduzionismo sia il dualismo della medicina tradizionale non possono evidentemente afferrare la complessità dell’individuo: sono necessari invece diversi approcci alla prevenzione e alla cura e i trattamenti devono essere necessariamente integrati con particolare attenzione alla dieta, all’esercizio fisico, ai ritmi biologici quali il sonno, alle terapie farmacologiche a bassa tossicità e alle tecniche per la mente come la psicoterapia e la meditazione e lo yoga.

Ma come possono dialogare tra loro queste diverse dimensioni della salute? Dove possono trovare riscontro le implicazioni di una ricerca integrata che metta in connessione psicologia, medicina, neuroscienze? Nella analisi e nella comprensione dell’esperienza in prima persona dei pazienti.
I vari professionisti nel campo della salute devono considerare centrale l’esperienza in prima persona del paziente, che deve essere indagata e compresa per cogliere informazioni centrali nello stabilire una cura che sia realmente efficace.
E per fare ciò, non devono essere solo i medici ad aprirsi alla conoscenza dei fattori psicologici, ma per individuare le corrette correlazioni tra queste dimensioni diverse, devono essere anche gli psicologi ad aprirsi diversamente alla medicina e alle neuroscienze.

L’approccio psicologico e psicoterapeutico attrassero lo studio dell’esperienza individuale inserita in una storia di vita, fornisce importanti informazioni, che possono guidare la clinica e la ricerca. Tuttavia serve un approccio psicologico in grado di indagare scientificamente l’esperienza in prima persona dei pazienti, superando i pregiudizi e i limiti del senso comune. La risposta a questa esigenza ci viene offerta dall’approccio post-razionalista.

Il post-razionalismo è un nuovo modo di concepire la psicologia che considera il sé come un ‘chi’ e non come una ‘cosa’. (Arciero G., 2006; Arciero G., Bondolfi G. 2009).

Il Post-razionalismo pone al centro delle sue ricerche la persona in carne ed ossa nella sua originaria storicità. Se cioè all’essere del soggetto non vengono più attribuite delle proprietà come ad una cosa prodotta, ma delle maniere di essere secondo le quali di volta in volta la persona che vive nel mondo si avverte in questo o quel modo, allora c’è una differenza ontologica fra l’essere di una stella, l’essere di una rosa, l’essere di una scimmia e l’essere di un uomo. L’essere di un uomo è allora caratterizzato da modi possibili di essere, da maniere di sentirsi vivere. (Trujillo et al. 2009).

Questa prospettiva coglie l’essere a partire dalle sue possibilità nella sua esperienza effettiva e a partire dai suoi modi di essere, perché la salute come definito sin dal 1948 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è “uno stato di completo benessere psichico, fisico e sociale e non la semplice assenza di malattia”.

Nel 2010, l’Osservatorio Europeo su Sistemi e Politiche per la Salute puntualizza inoltre: la salute è “lo stato emotivo, mentale, fisico, sociale e spirituale di benessere, che consente alle persone di raggiungere e mantenere il loro potenziale personale nella società”.
Per superare i limiti del paradigma medico tradizionale, serve una rinnovata prospettiva scientifica che unisca ad una visione bio-psico-sociale, multidisciplinare e complessa, la capacità di analizzare l’esperienza di malattia della persona stessa, terreno di studio che consente una più efficace integrazione dei saperi specialistici. Su questo terreno, attraverso una metodologia rigorosa, l’integrazione dei saperi diviene realmente possibile.

 

Alessandra Maccaferri

 

Bibliografia

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